Erklæringen kan også innhentes i sykepengeåret, for eksempel ved vurdering av arbeidsrettede tiltak.
Utfylling av blanketten «Legeerklæring ved arbeidsuførhet»
Ved første gangs utfylling gir legen en utførlig beskrivelse. Etterfølgende legeerklæringer fylles som regel ut med bare nye, supplerende eller endrede opplysninger – med mindre den medisinske situasjonen tilsier en mer omfattende utfylling.
Erklæringene bygger på hverandre, uten at det er nødvendig å gjenta tidligere opplysninger i det samme «trygdeforløpet». Det er likevel viktig å påse at all relevant informasjon kommer fram, for at så vel lege som NAV-kontoret til enhver tid kan vurdere alternative tiltak og ytelser etter folketrygdloven.
NAV-kontoret kan for øvrig på ethvert tidspunkt be om en fullstendig utfylt erklæring. Ved uførepensjon vil det ofte være aktuelt. Dersom pasienten skifter lege, kan det også være behov for å fylle ut legeerklæringen som en førstegangs utfylling.
Utfylling av de enkelte punkter i blanketten «Legeerklæring ved arbeidsuførhet»
0 Erklæringen gjelder
Det skal alltid krysses av i en av rubrikkene:
0.1 Arbeidsevnevurdering ved sykefravær.
0.2 Omfatter krav om arbeidsavklaringspenger.
0.4 Omfatter krav om uførepensjon.
1 Opplysninger om pasienten og om arbeidsforhold
1.1-1.7 skal alltid fylles ut.
1.3 NAV-kontoret i pasientens bostedskommune/-bydel.
2 Diagnose og sykdomsopplysninger
2.1-2.2 Det skal alltid oppgis diagnose med kode for hver diagnose. Det er viktig å bruke ny diagnose hvis diagnosen er endret.
2.3 Sett tall for kodesystem. ICPC 2 brukes av leger i primærhelsetjenesten, ICD-10 av sykehusleger/praktiserende spesialister.
2.4 Angi den dato sykmeldingsperioden begynte i dette sykmeldingstilfellet.
2.5 Relevant sykehistorie, samt oversikt over behandling hittil og behandling som pågår.
2.7 Kryss av hvis pasientens sykdom kan ha sammenheng med eksponering i arbeid (kan ha betydning for trygdeytelser).
3 Plan for medisinsk utredning og behandling
3.1 Spesifiser type utredning/behandling (f.eks. røntgen, fysioterapi) og angi hvor (institusjon, poliklinikk, spesialist mv.).
3.1.2 og 3.1.4: Anslått ventetid til utredningen/behandlingen påbegynnes.
3.2: Oversikt over undersøkelser og utredning som er planlagt utført.
3.3: Oversikt over medisinske behandlingstiltak som er planlagt.
3.4: Ny vurdering ses i forhold til tidligere utfylt pkt. 3.2 Utredningsplan og pkt 3.3 Behandlingsplan.
3.5: Tidspunkt for når legen forventer å kunne gi NAV-kontoret nye opplysninger om den medisinske situasjonen. Bør ses i sammenheng med utrednings- og behandlingsplanene. Har betydning for det lokale kontorets vurdering av lengden på vedtaksperioden og tidspunktet for ny vurdering.
Forslag til tiltak utover medisinsk behandling
Legen bes foreslå tiltak overfor NAV-kontoret for videre oppfølging av pasienten. Opplysninger knyttet til forslaget gis i tekstfeltet «Ev. nærmere opplysninger». Dersom det krysses av for tilrådelige tiltak, angi nederst hvilke eventuelle begrensninger av helsemessig årsak det må tas hensyn til når tiltak iverksettes. Dersom det ikke er aktuelt med tiltak, må dette begrunnes.
4 a:
Kjøp av helsetjenester ved lettere psykiske lidelser (nav.no) er en ordning der Arbeids- og velferdsetaten kjøper utredning og behandlingstiltak for personer med lettere psykiske og sammensatte lidelser, som venter på et helsetilbud.
4 b: I stedet for sykepenger/arbeidsavklaringspenger kan det ved sykdom/skade
ytes reisetilskudd til dekning av ekstra transportutgifter til og fra arbeidsstedet.
4 d: Hjelpemidler i forbindelse med
tilrettelegging på arbeidsplassen.
4 e: Ved behov for arbeidstrening, omskolering eller liknende for å ta eller beholde arbeid.
4 f: Forutsetter at et eventuelt arbeidsforhold har opphørt i samsvar med arbeidsmiljølovens bestemmelser. Vurderes/ses i sammenheng med eventuelt behov for arbeidsrettede tiltak.
4 g: For eksempel innhenting av redegjørelse fra arbeidsgiver om muligheter for tiltak på arbeidsplassen, for at pasienten skal kunne komme tilbake til arbeidet.
5 Medisinsk begrunnet vurdering av funksjons- og arbeidsevne5.1: Gi en konkret beskrivelse av hvordan
pasientens generelle funksjonsevne er nedsatt.
5.4 a): Begrensninger av helsemessig årsak i forhold til det arbeid pasienten er sykmeldt fra.
5.4 b): Begrensninger av helsemessig årsak ved vurdering av alternativt arbeid eller yrke – i tillegg til det som er oppgitt i pkt 5.4 a).
6 Prognose
6 a): Er det utsikt til at behandling kan føre til at pasienten vil kunne komme tilbake til arbeid?
9 Legen kan her oppgi at han ønsker kontakt med andre aktører i sykefraværsarbeidet
11 Legens underskrift med videre.
Legens navn og adresse skal være leselig (maskinell skrift, stempel eller blokkbokstaver).